| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که کاملا خوب و سالم هستید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که به داروها تقویتی نیاز دارید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستی کرده اید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بیمار هستید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز سردرد داشته اید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که سرتان را محکم با چیزی مثل دستمال بسته اید یا اینکه فشاری به سرتان وارد می شود؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که بعضی وقتها بدنتان داغ و یا سرد میشود؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که بر اثر نگرانی دچاربیخوابی شده باشید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بیدار میشوید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که دائماً تحت فشارهستید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز عصبانی و بدخلق شده اید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز بدون هیچ دلیل قانع کننده ای هراسان ویا وحشت زده شده اید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز متوجه شده اید که انجام هر کاری ازتوانائی شما خارج است؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که در تمامی مدت عصبی هستید و دلشوره دارید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانسته اید خودتان را مشغول و سرگرم نگه دارید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز برای انجام کارها بیش از گذشته وقت صرف کرده اید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به طور کلی احساس کرده اید که کارهارا به خوبی انجام میدهید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام کارهایتان احساس رضایت میکنید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که نقش مفید درانجام کارها به عهده دارید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز توانائی تصمیم گیری درباره مسائل راداشته اید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز قادر بوده اید از فعالیتهای روزمره زندگی لذت ببرید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز فکر کرده اید که شخص بی ارزشی هستید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی کاملا ناامیدکننده است؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که زندگی ارزش زنده بودن را ندارد؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این مسأله فکر کرده اید که ممکن است دست به خودکشی بزنید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز احساس کرده اید که چون اعصابتان خراب است نمیتوانید کاری انجام دهید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز به این نتیجه رسیده اید که ای کاش مرده بودید و کلا از شر زندگی خالص میشدید؟ : * | |
| آیا از یک ماه گذشته تا به امروز این فکر به ذهنتان رسیده است که بخواهید به زندگیتان خاتمه دهید؟ : * | |