| برایم مشکل است آرام بگیرم : | |
| به موقعیت هایم به طور افراطی واکنش نشان می دهم : | |
| احساس می کنم انرژی روانی زیادی مصرف می کنم : | |
| خودم را پریشان و سردر گم احساس می کنم : | |
| آرام بودن و در آرامش به سر بردن برایم مشکل است : | |
| نسبت به هر چیزی که مرا از کار باز دارد بی تحمل و نابردبارم (صبر و تحمل ندارم ) : | |
| فکر می کنم بسیار حساس و زود رنج هستم . : | |
| آيا شما در حال حاضر احساس خستگي و درماندگی مي‌كنيد؟ : | |
| آيا به خاطر بيماري کرونا احساس تنهايي و انزوا می کنید؟ : | |
| آيا فکرمي كنيد نگهداری و مراقبت از بیمار مسئوليت سنگيني بر شانه شما می باشد؟ : | |
| يا گاهي احساس مي‌كنيد كه دوست داريد همه چيز را رها كنيد و از موقعيت فرار کنید ؟ : | |
| آيا فکر می کنید در امر مراقبت از بیمار با مشکلات درمانی مواجه می شوید که قادر به حل آنها نیستید ؟ : | |
| آيا تاكنون نسبت به بیمار احساس دلخوری و خشم داشته‌ايد؟ : | |
| آيا احساس مي‌كنيد سلامتی خودتان بخاطر مراقبت از بیمار به خطر افتاده است؟ : | |
| آيا زندگي اجتماعي شما (بودن با خانواده و دوستان)به علت مراقبت از بیمار کمتر شده است؟ : | |
| آيا در محيط زندگي شما چیزی هست که مراقبت از بیمار را مشکل کند؟ : | |
| آيا احساس می کنید مشکلات و مسائل بیمار ،شما را کاملاً درگیر و مشغول کرده است؟ : | |
| آيا وضعیت بیمار باعث خجالت و سر خوردگی شما می شود؟ : | |
| آيا مشكل بیمار برنامه ریزی های شما براي اين مرحله از زندگي‌تان را به هم ریخته است؟ : | |
| يا مراقبت از بیمار کار جسمانی سختی می باشد؟(نیروی جسمانی زیادی لازم دارد) : | |
| آيا تصور مي‌كنيد مراقبت از بیمار دیگر وقت کافی برای خودتان باقی نمی گذارد ؟ : | |
| يا نگران انجام مراقبت صحیح از بیمار هستید؟ : | |
| يا گاهي اوقات بابت وضعیت بیمارتان خجالت زده مي‌شويد؟ : | |
| آيا در همسایگی شما چيزي وجود دارد كه مراقبت از بیمارتان را سخت و دشوار كند؟ : | |
| آيا مراقبت از بیمارتان هزینه مالی سنگینی برای شما داشته است؟ : | |
| آيا مراقبت از بیمارتان را از نظر ذهني كاري سخت مي دانيد؟(نیروی فکری زیادی لازم دارد) : | |
| آيا احساس می کنید زندگي با شما نا عادلانه رفتار كرده است؟ : | |
| آيا انتظار داشتيد زندگي اکنون شما ،به گونه ای دیگر باشد؟ : | |
| آيا ازدعوت کردن دوستان و يا رفتن به منزلشان به خاطر مراقبت از بیمارتان اجتناب می کنید؟ : | |